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Die Patientenverfügung


(vorgetragen beim DKOU - Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie am 26.10.2012)

 

„Der Gesetzgeber des im Jahr 2009 in Kraft getretenen Dritten Betreuungsrechts-änderungsgesetzes hat entschieden, dass der tatsächliche oder mutmaßliche, etwa in konkreten Behandlungswünschen zum Ausdruck gekommene Wille eines aktuell einwilligungsfähigen Patienten unabhängig von Art und Stadium seiner Erkrankung verbindlich sein und den Betreuer sowie den behandelnden Arzt binden soll. Das verfassungsrechtlich garantierte Selbstbestimmungsrecht der Person schließt das Recht zur Ablehnung medizinischer Behandlungen und gegebenenfalls auch lebensverlängernder Maßnahmen ohne Rücksicht auf ihre Erforderlichkeit mit ein.

Das Gesetz schafft die zivilrechtliche Grundlage einer rechtssicheren Patientenverfügung. Wenn es auch durchaus Kritik gab, so gestaltet es immerhin den genannten, schon zuvor aus dem Grundgesetz hervorgehenden Anspruch des Patienten näher aus und regelt ein Verfahren, das es bislang so noch nicht gab. Damit besteht nun eine verfahrensrechtliche Absicherung für die Verwirklichung des Selbstbestimmungsrechts von Patienten, die selbst zu einer Willensäußerung nicht oder nicht mehr in der Lage sind. Die Regelungen sollen –so der Bundesgerichtshof im Jahr 2010- gewährleisten, dass der Wille dieser Patienten über den Zeitpunkt des Eintritts von Einwilligungsunfähigkeit hinaus gilt und beachtet wird. Die Neuregelung, die ausdrücklich mit dem Ziel der Orientierungssicherheit für alle Beteiligten geschaffen worden sei, müsse unter dem Gesichtspunkt der Einheitlichkeit der Rechtsordnung etwa bei der Bestimmung der Grenze einer möglichen Rechtfertigung von kausal lebensbeendenden Handlungen berücksichtigt werden werden.

Das Verfahren sieht wie folgt aus: bei Vorliegen einer Patientenverfügung prüft ein Arzt Gesamtzustand und Prognose des Patienten und bestimmt die aus seiner Sicht erforderlichen und vertretbaren medizinischen Maßnahmen. Ein Bevollmächtigter oder Betreuer des Patienten prüft, ob die in der Patientenverfügung enthaltenen Bestimmungen auf die vorliegende Behandlungs- und Lebenssituation zutreffen. Abhängig davon, wie das Ergebnis seiner Prüfung ausfällt, hat er dem Willen des Patienten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Sofern ohne erhebliche Verzögerung möglich, sollen beim unter Betreuung stehenden Patienten auch Angehörige und andere Vertrauenspersonen einbezogen und ihnen Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden. Zwischen Arzt und Bevollmächtigtem bzw. Betreuer muss es –so will es das Gesetz- ein Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens geben. Darin sind die vom Arzt ermittelten, indizierten Maßnahmen mit den vom Vertreter interpretierten Wünschen des Patienten abzugleichen. Im Ergebnis ist dann eine gemeinsame Entscheidung zu treffen. Gelingt dies nicht, weil keine Einigung darüber erzielt werden kann, ob die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem festgestellten Willen des Patienten entspricht, ist eine Genehmigung der Behandlungsentscheidung durch das Betreuungsgericht einzuholen.

Die fehlende praktische Anwendbarkeit dieses Verfahrens auf den Notfalleinsatz am bewusstlosen, lebensbedrohten Patienten ist evident. Wenn überhaupt ein Vertreter anwesend ist, erlaubt die Situation in der Regel keinen Abstimmungs-, Dialogs- und Entscheidungsfindungsvorgang, wie ihn der Gesetzgeber für notwendig erachtet.Es ist schnell festzustellen: das beschriebene Verfahren entfaltet seine praktische Wirkung vorrangig im Verhältnis des Patienten zu seinem persönlichen Umfeld und in der Klinik. Es dient dem Patienten selbst, seinen Angehörigen, Betreuern, Bevollmächtigten und nicht zuletzt Ärzten und Pflegepersonal. Für alle genannten Personen bedeutet es ein Plus an Sicherheit unter ethischen und rechtlichen Gesichtspunkten.Gerade im Spannungsfeld zwischen Ethik und Recht hat es für Notärzte, Rettungsassistenten und Rettungssanitäter aber keine deutliche Verbesserung mit sich gebracht. Sie sehen sich nach wie vor erheblichen Unwägbarkeiten ausgesetzt.

Diese mangelnde praktische Verbesserung in der Präklinik hat ihren Ursprung nicht etwa in der Motivation des Gesetzgebers, ein Verfahren unter Ausschluss von Regelungen für den Notfalleinsatz zu schaffen. Auch kann kein unmittelbarer Vorwurf gemacht werden, der Gesetzgeber habe die Präklinik vergessen. Stattdessen ist das Verfahren strukturell so aufgebaut, dass es in der Situation, in der über die Vornahme lebenserhaltender Maßnahmen durch den Rettungsdienst entschieden werden muss, häufig schlicht nicht zum Tragen kommen kann. Zwar ist längst anerkannt, dass auf die Hinzuziehung des Vertreters im Einzelfall verzichtet werden kann. So erklärt die Bundesärztekammer: „Trifft die Patientenverfügung auf die akute Behandlungssituation zu, hat der Arzt den Patienten entsprechend dessen Willen zu behandeln. Die Bestellung eines Betreuers ist hierfür nicht erforderlich.“ Doch unabhängig davon wirddie zu treffende Behandlungsentscheidung des Rettungsdienstpersonals nicht vereinfacht. Im Gegenteil: es lädt ihm zusätzliche Verantwortung auf.

Das Problem, dem sich der Notarzt, der Rettungsassistent, der Rettungssanitäter ausgesetzt sieht, ist kein verfahrens- oder rein zivilrechtliches Problem. Es geht um strafrechtlich bedeutsame Entscheidungen, die zu treffen sind. Salopp gesprochen geht es um die Entscheidung zwischen Körperverletzung und unterlassener Hilfeleistung.

Die Prüfung der Strafbarkeit einer Handlung erfolgt grundsätzlich in drei Schritten. Liegen die tatbestandlichen Voraussetzungen vor? Sind also die im Gesetz genannten objektiven und subjektiven Bedingungen für eine Strafbarkeit erfüllt? Zweitens: ist die tatbestandlich verwirklichte, eigentlich strafbare Handlung gerechtfertigt? Und schließlich: hat der Betroffene schuldhaft gehandelt? Nur bei Bejahung auf allen drei Stufen ist eine Strafbarkeit gegeben.Nach diesem Muster ist der ärztliche bzw. rettungsdienstliche Heileingriff zu beurteilen. Tatbestandlich ist die Körperverletzung bei einer Rettungsmaßnahme in der Regel erfüllt. Hierfür bedarf es schließlich nicht mehr als der Substanzbeeinträchtigung des Körpers eines anderen. Handlungen im Rahmen eines Notfalleinsatzes kommen selten ohne Substanzbeeinträchtigung des Körpers des Patienten aus. Neben den klassischen invasiven Eingriffen wie der Applikation von Medikamenten über einen venösen Zugang und der Intubation muss auch jeder, der ein wenig Rettungsdiensterfahrung mitbringt, einräumen, dass eine Herz-Lungen-Wiederbelebung ohne Frakturen am Thorax des Patienten kaum vorstellbar ist. Die bloße Verwirklichung des Tatbestandes einer Körperverletzung am Patienten reicht aber wie bereits erwähnt für eine Strafbarkeit nicht aus. Auf der Rechtfertigungsebene kommt die Einwilligung des Patienten zum Tragen, bei fehlendem Bewusstsein auch die mutmaßliche Einwilligung. Unter Beachtung des Patientenwohls darf grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass jeder lebensbedrohte Patient gerettet werden will und den Wunsch hat, dass alle bestehenden Gefahren von ihm genommen werden.

Auch wenn das grundsätzliche Vorliegen einer solchen üblicherweise vorausgesetzt werden kann, ist diese Vermutung mit Vorlage einer verschriftlichten Patientenverfügung erschüttert. Der Entscheidungsträger gerät in einen Beurteilungs- und Abwägungsprozess, der die gewöhnliche Dimension, namentlich: „Welche Maßnahmen sind geboten? Was wäre zu wenig? Was wäre überobligatorisch?“, verlässt.

Ethisch kommt der Entscheidungsträger nun um eine Doppelhypothese nicht herum: Was werde ich da getan haben, wenn es der ausdrückliche und erklärte Wille des Patienten war, in exakt dieser Situation nicht die von mir erteilte Behandlung zu erhalten? Was wiederum werde ich getan haben, wenn ich keine Rettungsversuche unternommen habe, obwohl die Patientenverfügung im vorliegenden Fall gar nicht zum tragen kam oder kommen sollte und der Patient gerettet werden wollte? Rechtlich bedarf es folgenden Bewusstseins: die verbindliche Grenze jeder medizinischen Behandlung ist der Wille des Patienten.

Das charakteristische, besondere Zeit- und Umstandsmoment, das den Notfalleinsatz bei einem bewusstlosen, lebensbedrohten Patienten prägt, schließt nicht nur das oben beschriebene, zeitaufwändige Verfahren aus, das der Gesetzgeber für den Umgang mit Patientenverfügungen vorsieht. Es beeinträchtigt die Entscheidungsfindung des Notarztes, Rettungsassistenten, Rettungssanitäters immens. Binnen weniger Minuten, wenn nicht Sekunden, muss die Entscheidung getroffen werden, ob die Maßnahmen eingeleitet werden. Die Folgen der Entscheidung sind hingegen nicht wieder rückgängig zu machen. Der Entscheidungsträger muss eine Einschätzung zu einem Patienten abgeben, der ihm in aller Regel persönlich nicht bekannt ist und über dessen vorherigen Gesundheitszustand und insbesondere aktuelle Motivationslage im Hinblick auf seine Patientenverfügung er nichts weiß. Schließlich sollte auch nicht übersehen werden, dass Stress und Druck in dieser Situation selbst einsatzerfahrenes und ruhiges Rettungspersonal in eine emotionale Ausnahmelage zu bringen vermögen. Dies erschwert die Entscheidungsfindung zusätzlich.

Sowohl ethisch als auch rechtlich gibt es keinen Zweifel an der Verbindlichkeit des Instruments Patientenverfügung auch für den Rettungseinsatz. Dies ergibt sich bereits aus der Legaldefinition in § 1901 a BGB: die Patientenverfügung ist die schriftliche Festlegung eines einwilligungsfähigen Volljährigen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt. Erfasst sein können also alle gesundheitsrelevanten Maßnahmen, auch die im Rahmen einer notärztlichen oder rettungsdienstlichen Behandlung.

Soweit die Theorie. Was aber tut der Notarzt, der Rettungsassistent, der Rettungssanitäter, wenn er nun neben dem reanimationsbedürftigen Patienten kniet, der in wenigen Minuten oder Sekunden nicht mehr wiederzubeleben sein wird, und ihm wird eine Patientenverfügung vorgelegt? Er dürfte in der Regel keine andere Wahl haben, als eine Grobprüfung des Dokuments vorzunehmen im Hinblick auf seine Aussagekraft, seine Einschlägigkeit auf die vorliegende Situation und seine Aktualität. Wie präzise sind die Anweisungen des Patienten? Ist der vorliegende Fall konkret erfasst bzw. stimmt die aktuelle Situation mit dem in der Patientenverfügung beschriebenen Fall überein? Sind zur Beurteilung prognostische Einschätzungen über den weiteren Verlauf der Situation erforderlich, die sich in der gebotenen Eile gar nicht treffen lassen? War der –dem Rettungspersonal zumeist persönlich unbekannte- Patient zum Zeitpunkt des Verfassens der Patientenverfügung einwilligungsfähig? Gibt es Hinweise darauf, dass die Patientenverfügung nicht den aktuellen Willen des Patienten wiedergibt?

Es gibt einen ganzen Strauß an Fragen, die binnen kürzester Zeit und noch vor dem Beginn der Aufnahme von Rettungshandlungen geklärt werden müssen. Die Irreversibilität der Folgen jedweder Entscheidung kann aus ethischen wie rechtlichen Gründen nur eine Maßgabe zulassen: in dubio pro vita. Im Zweifel für das Leben.

Den Stellenwert der Patientenverfügung im Notfalleinsatz als gering abzutun, wäre töricht. Es darf hier zu keiner Verwechslung mit der Tatsache kommen, dass Patientenverfügungen in Notfalleinsätzen häufig unberücksichtigt bleiben. Der Rettungsdienst wird vor eine Frage mit erheblichen Auswirkungen auf den Patienten und ggf. sich selbst gestellt und es gibt keinen Handlungsspielraum, der es zulässt, ein vorgelegtes Verfügungsdokument einfach unbesehen zu ignorieren. Die Prüfung unter den in der Notfallsituation bestehenden Bedingungen wird indes häufig zum Ergebnis haben, dass sich aus der Patientenverfügung keine Handlungsanweisung, keine Entscheidungsgrundlage frei von Zweifeln ergibt.

Im Ergebnis kann festgehalten werden, dass die in einer Patientenverfügung geäußerten Entscheidungen des Patienten auch für den Rettungsdienst verbindlich sind.Treffen sie nicht auf den vorliegenden Fall zu oder bestehen begründete Zweifel an ihrer aktuellen Geltung, so bleiben sie unberücksichtigt.“


Nachtrag: Kluge Überlegungen werden seit Inkrafttreten des Gesetzes angestrengt, wie sich auch der Notfalleinsatz rechtssicher in das Verfahren miteinbeziehen lassen könnte. Hierzu können zwei Aufsätze empfohlen werden:

Stolz:„Patientenverfügungen in Notfallsituationen“, BtPrax 2011, S. 103 ff.

In der Schmitten, Rothärmel, Rixen, Mortsiefer, Marckmann: „Patientenverfügungen im Rettungsdienst“, Notfall und Rettungsmedizin 6/2011, S. 1 - 9